Entendendo o Rol de Procedimentos e Evento em Saúde

Em 1998, a Lei nº 9.656 dá início ao primeiro Rol de Procedimentos e Evento em Saúde. De lá para cá aconteceram vários ajustes beneficiando ambos os lados, tanto os clientes, quanto as operadoras….

Em 1956, o médico Juljan Czapski fundou a Policlínica Central, na cidade de São Paulo. Teve como seu primeiro cliente, a fábrica de automóveis Volkswagen que começara seu funcionamento no ABC Paulista. O pensamento dessa nova indústria era manter a saúde de seus funcionários e assim, não diminuir ou interromper a produção que era em larga escala. Período de ascensão da indústria automobilística, graças aos incentivos do governo de Juscelino Kubitschek.

O tempo passa e os planos de saúde começam a ganhar músculos. Um deles é a famosa Unimed, uma cooperativa que surge em 1967, por iniciativa da Associação Médica Brasileira, e em pouco tempo ganha o Brasil. Seguindo os mesmos passos, outras operadoras começam a funcionar. O crescimento no mercado é conquistado, mas com ele surgem os problemas. Nesse cenário, um outro ingrediente entra para auxiliar a consolidação do novo sistema de saúde. As seguradoras começam a ver na saúde uma fonte rentável, iniciando assim a comercialização dos planos de saúde, sistema regularizado na década de oitenta.

Em 1994, quatorze anos depois, durante o governo de Fernando Henrique e do Plano Real, houve um freio no sistema dos planos de Saúde devido às normas que foram criadas.  No período de 1994 a 1998, o Brasil passa a crescer de forma mais organizada, e os planos de saúde se desenvolvem de modo moderado e ordeiro, não existia mais aquela desordem que beneficiava a venda dos planos de saúde.

Em 1998, a Lei nº 9.656 dá início ao primeiro Rol de Procedimentos e Evento em Saúde. De lá para cá aconteceram vários ajustes beneficiando ambos os lados, tanto os clientes, quanto as operadoras. São muitos interesses em jogo, entre eles, a vida. A cada divergência existente entre operadora e cliente é preciso consultar o Rol de Procedimentos e Evento em Saúde, com o objetivo de saber se o plano de saúde é obrigado ou não a cobrir os procedimentos solicitados, exames ou terapias.

Todos conhecem o funcionamento de um plano de saúde. Quanto maior o valor pago, melhor será o acesso e benefícios ao cliente. Como tudo na vida, quanto mais dinheiro, mais acesso. Não é uma crítica e sim uma constatação. Os planos de saúde não são os vilões. São empresas privadas, que como tantas pagam um preço para manter a roda viva do mercado. O problema é como essa roda está girando. Muitas vezes, ela roda só 180 graus para o cliente e, é necessário que a justiça intervenha para que a roda gire de forma justa, através de liminar, os clientes conquistam os outros 180 graus.

Existe também um outro aditivo que não pode ser considerado nem vilão, nem mocinho. Em seus jalecos brancos, profissionais de saúde indicam tratamentos inovadores para seus clientes. Novos tratamentos que, muitas vezes, não são contemplados pelo Rol de Procedimentos e Evento em Saúde. São procedimentos recentes, pouco testados para ser considerados válidos ou não. Mas, para os profissionais de saúde, os testes com novos métodos também são importantes. É importante para o paciente que várias tentativas sejam implementadas, na busca de um tratamento mais preciso e eficaz.  Para a conquista do direito a esses novos tratamentos, as guerras judiciais iniciam, na tentativa de inclui-los no Rol de Procedimentos e Evento em Saúde.

Esse ano, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) adotou, em 8 de junho, o entendimento com relação ao rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre a cobertura dos planos de saúde. Anteriormente, a lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Significava que pacientes que tivessem negados cirurgias, exames e medicamentos poderiam recorrer à Justiça e conseguir cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano poderia oferecer. Com o novo entendimento, o chamado rol taxativo, a lista contém tudo o que os planos são obrigados a cobrir: se não está no rol, não tem cobertura. E, dentro desse universo foram suprimidas, por exemplo, as terapias para portadores de síndrome de Down. Esse foi o início de uma grande polemica, tendo um fim positivo para os pacientes no dia 24/06/2022, com a entrada de quase todos procedimentos necessários para um bom atendimento. Para ANS chegar a aceitar a necessidade de ampliar os tratamentos em seu rol várias ações judiciais conjuntas foram movidas, em vários estados da federação. A opinião pública agregou a maioria e saiu, em parte, vitoriosa na queda de braço com as operadoras. É uma guerra sem fim, sem mocinho e muito menos vilão, apenas pessoas lutando pelo direito a saúde e a vida.     

Sobre Josué Júnior (682 artigos)
Josué Júnior, carioca, pós- graduado pela faculdade Cândido Mendes. Atua no mercado com sua empresa Arte Foto Design é proprietário do site de conteúdo Linkezine. Registro Profissional: MTb : 0041561/RJ

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